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龙华名医临证经验:中医治疗强直性脊柱炎
来源:明医公开课 2019-09-16 [其它] [名医论坛]

病史汇报

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患者杨某,男,23岁。因“反复腰背,颈项疼痛,僵硬7年加剧4天”入院。

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患者七年前出现骶髂部不适感,在外院查hLA-B27(+),X片示:“骶髂关节炎”,并逐渐感到颈项板滞并疼痛,曾服用SAAP、MTX等药,现服用MTX10mg,每周1次,已达1年,并服用怡美力、莫比可等消炎镇痛药,并来我院门诊服用中药,颈痛有所缓解。

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四天前患者出现低热,体温达37.8℃,且左骶髂关节疼痛进行性加重,不能屈伸,行走困难,口服 NSAIDS类药后疼痛有所缓解。刻下左髋酸痛,行走困难,胃纳欠佳,大便可,小便频,每次量不多,小便色红,背部散在小红疹,不痛不痒,寐尚可。

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中医诊断:脊痹(肾虚督寒,瘀血内阻)

西医诊断:强直性脊柱炎。

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诊疗过程

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四诊摘要:左髋酸痛,不能屈伸,行走困难,颈项板滞,胃纳欠佳,小便频,量少,色红,背部散在小红疹,不痛不痒,寐尚可,苔薄,脉细。

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辨证:肾虚督寒,外邪入侵、日久成瘀,闭阻经络,不通则痛。

治则:益肾温督,活血化瘀

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处方:

熟地9g,莪术15g,丹参15g,全蝎6g,制南星9g,皂角刺9g,川断15g,补骨脂15g,骨碎补1g,女贞子9g,旱莲草12g,白芥子9g,生麻黄6g,焦六曲9g,炒白术12g,威灵仙15g,延胡索15g,川芎15g,白芍15g,制首乌20g,土茯苓15g,炙甘草9g

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同时予白芥子250g加等量面粉,用温水、黄酒调和,做成长饼状外敷后背,每日1次。

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方解:

熟地、川断、补骨脂、骨碎补、女贞子、早莲草、制首乌补肾通督散寒;

生麻黄散寒;

莪术、丹参、川芎活血通络;

制南星、皂角刺、白芥子化痰通络;

威灵仙、全蝎祛风通络止痛;

焦六曲、炒白术健脾消食助纳。

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释疑解惑

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问:在强直性脊柱炎的辨治中以肾虚督寒为主要病机,为什么不用风寒湿或风湿热痹辨证?

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答:

强直性脊柱炎是一种以侵犯脊柱为主,可累及全身的慢性进行性疾病,以脊柱疼痛、僵硬、强直甚至畸形为主要临床表现因其与类风湿关节炎有相类似之处,所以早年被认为是类风关的一个临床类型。近年由于类风湿因子和HLA-B27的发现,使本病的诊断有了进一步的发展。

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古人云:“凡人一身之骨,最大者,脊骨也…且为一身之骨之主也。”脊又为督脉所过,因此本病之发生,无论患者的发病特点,还是证候表现及病因病机均与肾和督脉有密切联系。

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唐容川云:“骨内有髓,骨者髓所生,周身之骨,以脊背为主。”肾系贯脊,肾藏精、主骨生髓,肾精的盛衰关系着骨的生长发育与骨的坚强脆弱,若肾精骨髓不足,筋骨失养则易生痹病,一则影响脊骨正常发育,如出现鸡胸、龟背等畸形。二则骨髓空虚,易受邪害而为病。

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本病初发部位多在腰骶部,腰为肾之府,足少阴、足太阴经脉与督脉循行于此,带脉环绕,因此肾虚不足或久痹及肾之证,首先反映为腰府为病。

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督脉为奇经八脉之一,行于脊背正中,总督一身之阳,为阳脉之海,是肾精的主要通道。督脉为病则出现经脉所行部位受病,可见脊柱固定性疼痛、刺痛,局部压痛等症。督脉空虚是根本,有形之邪阻碍经脉气血运行,两者互为作用,终致脊柱僵硬强直。故肾虚督寒是本病基本病机。

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问:治痹证时要用到不少虫类药,请问先生有何用药经验及注意事项?

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答:

虫类药的临床应用,除应注意各药特性以发挥特长外,还须掌握辨证论治原则,善于与其他药物配合使用,并注意炮制、用量、服法。

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寒湿者,用乌梢蛇,白花蛇,并配以制川乌、干姜、细辛、苍术;

化热者,用地龙,配知母、土茯苓;

夹痰者,用僵蚕,配以制南星或白芥子;

夹瘀者,用?虫、穿山甲,并配以川芎、丹参;

痛甚者,用全蝎、蜈蚣,并配延胡索、青风藤;

关节僵硬变形者,合用蜂房僵蚕;

病变在腰脊者,合用乌梢蛇、蜂房、?虫并配川断。

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由于虫类多燥,在应用时配以地黄或石斛等养血滋阴之品,以制其偏性,增强疔效。

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问:治疗强直性脊柱炎时,您常用白芥子饼外敷,请介绍一下您的用药心得。

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答:

365棋牌水果玛丽街机白芥子性味辛温,功能逐痰消肿散结,可治痰注肢体,关节疼痛。朱丹溪曰:“痰在胁下及皮里膜外,非白芥子不能达。”白芥子能祛皮里膜外、胁旁的寒痰结聚。脊痹皮色不变不热、但痛,当属寒痰故用之。又因其辛散易于耗气,性温易于动火伤阴,故喜外用。白芥子久敷可致皮肤起泡,故外用时时间不宜过长,以10~15分钟为宜,并密切观察,如有过敏即停用。

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